摘要 目的通过对儿科特需病房不合格血标本进行质量分析，制定并采取相应的管理对策，减少不合格血标本的发生，提高静脉血标本质量及患儿家长的满意度。方法收集2015年3月至2015年5月
摘要：目的通过对儿科特需病房不合格血标本进行质量分析，制定并采取相应的管理对策，减少不合格血标本的发生，提高静脉血标本质量及患儿家长的满意度。方法收集2015年3月至2015年5月561例患儿的3346份静脉血标本，统计分析血标本不合格率发生的原因，采取相应的管理措施后，统计2016年3月至2016年5月558例患儿的3278份静脉血标本。对比管理措施实施的效果。结果与2015年3月至5月的血标本不合格率(0.96%)比较，2016年3月至5月的血标本不合格率(0.34%)明显降低(P<0.05)。结论对护理人员进行相关内容培训及考核，是降低静脉采血标本不合格率的最基本要求;规范操作流程，严格执行查对制度，每个标本双人核查一次，做一次标记，使查对制度落到实处，是降低静脉采血标本不合格率的关键一步;护士长及科室质控人员对血标本的质量监控，是降低血标本不合格率、提高护理质量、避免再次抽取血标本时对患儿造成的痛苦，增加家长对护理工作信任度的有力保障。
关键词：儿科特需病房;护理管理;血标本
特需病房的患儿大多家庭经济条件较好，对护理服务的要求与期望都较高[1]。在临床工作中，因血标本不合格而被退回，需重新采集，既推迟了检查结果出来的时间，又给患儿再次造成痛苦，增加护士的工作量，易激发护患之间的矛盾，更会延迟诊断和后续治疗[2]，并使患儿家长对护理技术操作及护理服务的不满[3]。我科为避免发生采血风险事件，提高患儿家长满意度，通过统计分析2015年3月至5月的32份不合格血标本发生的原因，制定并实施相应的管理措施后，标本不合格率显著下降，血标本这一重点护理环节质量得到有效监控，具体汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月至5月我院561例患儿的3346份静脉血标本(不包括血气分析、末梢血糖标本)，其中32份血标本不合格，不合格率为0.96%。其中患儿年龄<3个月112例，家长签字拒抽血5例。分析血标本不合格发生的原因，见表l。
1.2静脉血标本不合格的具体原因分析
1.2.1血标本采血量不足、溶血及凝血。共22例，占不合格总数的68.8%，为本次收集资料中，静脉血标本不合格的主要原因。其原因如下：婴幼儿血管细小，肥胖患儿多，且患儿又不能配合穿刺操作;抽血时，家长配合程度欠佳;年轻护士对小儿静脉穿刺抽血技术的技巧掌握不足，或操作时找不到理想血管;一次血标本检查项目过多，抽血时间过长;抽血过程中不顺利;护士未掌握正确的标本采血量或未采集够标准血量，影响化验结果或无法血清分离或血清不够。血培养注血量不足也会影响细菌培养结果;穿刺针头有可能在血管内反复抽插抽取血液，致使血液中混有泡沫，血标本放置一段时间后泡沫部分迅速干燥，造成血细胞破坏而发生溶血[4];在反复穿刺抽取血液的过程中或针尖刺到血管后回血少许，再次刺中血管抽出，使血液在注射器中已部分凝固[5]。血液中有可能存在肉眼不易发觉的微小血凝块，从而影响抗凝标本的化验结果。
1.2.2采集方法有误、血液与抗凝剂比例不妥、标本污染。共5例，占不合格标本的15.6%。在标本采集操作过程中，如凝血功能化验时，采血后未及时充分摇匀;打入试管内血液量过多，抗凝剂少，血浆出现微凝血块;血浆量少，抗凝剂过剩，部分活化凝血酶测定结果显著延长;个别护理人员对影响检验标本质量的因素缺乏了解及相关知识技能的培训，缺乏对采血标本结果的重要性认识及操作中的慎独。导致选择血管、试管及采集过程中的消毒方法、注入试管顺序、注入试管方法等不符合要求。例如采集血培养标本时。本组有2例血培养回报革兰氏阳性杆菌，但实际与临床表现不符，重新采集血标本后为阴性。
1.2.3试管准备错误，未核查出。本组2例贴错试管标签致采血试管使用不当，采集凝血四项标本须用抗凝试管而误用促凝管1例;科室第一次检查CD64，准备试管错误，导致1例标本不合格;新入职护士在血标本采集过程中贴错试管标签致采血试管使用不当;检验科研室开展新项目、新业务时，未提前对一线医生护士进行相关标本采集知识内容的培训，使得医生开具检查项，护士执行标本采集操作存在一定的质量安全隐患。
1.2.4标本传送不及时。本组标本传送不及时2例，占不合格总数的6.3%。标本传送由专职护理保障队完成，每日按人员分片负责，按照时间段收集标本，个别急查血标本，因人员不够，未能在限制的时间内将标本及时送检;或因检验科节假日或仪器设备检修，未及时通知临床一线，导致血标本不能及时检查。
1.2.5采集方法有误。本组标本中有1例采集方法有误。护士采集静脉血标本，常规检查单要求手指血标本，虽未对患儿检查结果造成影响，但当班护士未未执行正确的采集方法。
1.2.6血标本与检测项目不符。本组标本中有1例血标本与检测项目不符。检测项需1管血，血标本为两管血，其原因检验科个别项目合并，无须抽取两管。执行者未及时与检验科核实合并检测项目。
1.3静脉血标本不合格的管理对策
1.3.1临床检验知识培训。与检验科协作，对科内全体医护人员进行基础知识或更新知识培训。如临床检验项目、检验标本采集、开展新检查项目采集的基本要求、影响因素、采血名称、采血量、所需试管、注意事项、采集血液标本的目的及意义，根据检验目的不同选择合适的采血方法、采血量、规范的消毒方法等培训两次，检验科汇编相关内容，更新至第2版。
1.3.2定期静脉穿刺技术培训与考核。针对静脉穿刺操作技巧、静脉血标本采集过程操作问题、低年资N0-N1护士小儿静脉穿刺心理素质、小儿采血静脉寻找困难等问题，科室安排有经验的高年资护士进行静脉穿刺采血部位、方法及注意事项、穿刺技巧经验等内容培训，也作为层级培训考核内容，促使年轻护士尽快积累经验，快速成长。与技能培训中心协作，科内护士静脉穿刺技术操作考核在模拟人身上现场考核。
1.3.3成立重点环节质量管理小组。小组由护理人员4名(护士长1名，质控组长1名，带教老师2名)和检验科技术人员1名、护保队1名人员组成。4名护理人员主要负责护士的采血操作流程培训、考核和质量督查，检验科技术人员、护保队主要负责血标本资料的收集、传送工作及统计汇总。
1.3.4护理重点环节质量管理。退回不合格血标本时，护士长或主班护士在第一时间查明原因，当班组织讨论，及时采取补救措施，如发生事件此类事件，按不良事件上报;科室护理质控小组将存在问题，列入月护理质控计划中，并进行有计划的督查整改;护士长要定期与检验科进行沟通与协调，及时掌握检验科的最新动态，组织全科人员进行学习。
1.3.5制订采血操作流程。科室质控小组制订采血标本执行流程，医生开具采血检查医嘱，主班护士核对医生医嘱后打印采血标签条码贴，责任护士与主班护士再次核对条形码及试管后，责任护士带试管及检查单到床旁与患儿家长进行沟通核对，并告知家长检查的目的、注意事项等，以便于家长的配合，又利于能按时顺利采血和保证标本质量。采集后的标本存放分为“已采集标本区”和“未采集标本区”，避免不良事件发生。血标本出科时，必须与护保队双人核对并登记签字。
1.3.6制定采血标本项目一览表。绘制采血项目一览表，包括采血试管图片、抗凝管/速凝管、检查项目、ML数、检验科所属部门，不定期更新增加项目或变更项目;提醒护士采血量，降低因血量而产生的不合格标本;方便新入职护士快速、准确执行血标本的采集操作。
1.3.7严格执行查对制度。使用腕带作为患儿的身份标识，查对腕带、床头卡两种患儿身份识别方法的姓名、住院号。如有转床，责任护士应更改该患儿标本相关信息，采血前护士需再次反向核对。
1.3.8标本传送。已与护保队沟通，要求每天排一名机动班，只负责联络和送急查血标本;传送过程中用专用标本箱转运，避免剧烈振荡、血液溅洒、光线照射、异物混入等情况的发生，已建议医院建立标本传送带，减少人力，减少倒手转交。
1.4统计学方法
本研究数据采用SPSS18.0进行统计分析，计数资料用n/%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
采取相应管理对策后，选择我科2016年3月至5月558例患儿的3278份静脉血标本，不合格标本共11份，不合格率为0.34%(11/3278)。其中患儿年龄<3个月的156例，家长签字拒抽血3人。与2015年3月至5月的血标本不合格率0.96%(32/3346)比较，2016年3月至5月的血标本不合格率明显降低(P<0.05，表2)。
3讨论
住院患儿大多需要接受血标本检查，如出现不合格的血标本不但会延误患儿治疗而且会增加患儿的痛苦。据报道，约72.6%的血标本不合格原因出现在样本采集阶段[6]。一份合格的检验结果需要护士、患儿及患儿家长、检验人员等多方面的密切配合。
本研究选取部分血标本分析管理采集、送检过程中存在的问题，并制定相应的管理措施，管理措施实施后再一次统计血标本的不合格率，结果表明，通过临床检验知识培训、定期静脉血液采集技术训练与考核、成立重点环节质控小组、护理重点环节质量管理、制订采血操作流程、制定采血标本项目一览表、严格执行查对制度、标本传送等措施的实施落实后，其血标本采取的重点环节的质量控制效果得到了明显的改善，与2015年3月至5月的血标本不合格率(0.96%)比较，2016年3月至5月的血标本不合格率明显降低(P<0.05)。
因此，对护理人员相关内容培训及考核，是降低静脉采血标本不合格率的最基本要求;严格执行查对制度，每核查一次，做一次标记，使查对制度落到实处，是降低静脉采血标本不合格率的关键一步;护士长及科室质控人员对血标本这一重点护理环节质量的持续改进，是为降低血标本不合格率，提高护理质量、避免再次抽取血标本时对患儿造成的痛苦，减少护士的工作量，避免了护患之间的矛盾及采血风险事件的发生，使护理管理者更好做好质控这一重点环节。
参考文献：
[1]杨小青,曹英娟,吴凌,等.个性化的健康教育在儿科特需病房中的应用[J].医学临床研究,2013,30(10):2045-2046.
[2]杨悦,李楠,姜莹.84份婴幼儿静脉血标本不成功原因分析及对策[J].护理管理杂志,2014,14(5):354-355.
[3]黄丽云,周经兴,陈梅,等.儿科门诊采血风险事件分析及防范对策[J].岭南急诊医学杂志,2008,13(5):389-390.
[4]谭菊香,陈亚娟,彭赵.儿科标本溶血原因分析及对策[J].当代护士(旬刊),2007,15(1):48-49.
[5]毕新民,孙淑玲,姜彩芹.临床血常规检验中常见误差的来源与分析[J].中国康复理论与实践,2004,10(9):575-576.
[6]容桂荣,张萍萍,赵立民,等.血液标本采集与运送的质量控制现状[J].中华护理杂志2008,43(7):575-576.
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