摘要 对应用中医学与现代医学排痰护理措施促进老年肺炎病人排痰相关文献的回顾,归纳了两类排痰护理的特点及存在的问题,以期为临床上选择合适的排痰护理措施提供依据。
摘要:对应用中医学与现代医学排痰护理措施促进老年肺炎病人排痰相关文献的回顾,归纳了两类排痰护理的特点及存在的问题,以期为临床上选择合适的排痰护理措施提供依据。
关键词:老年肺炎;中医学;现代医学;排痰;护理
老年肺炎病人常因自身机能退化而致气道纤毛活动能力降低、呼吸肌无力,难以做到自然排痰,痰液滞留于呼吸道内易形成痰痂附着于气管壁上阻塞气道,造成细菌大量繁殖,增加肺感染发生率[1]。目前临床中有多种排痰护理措施,主要包括中医学护理与现代医学护理两大类,二者的排痰机制及排痰措施均不相同,但均认为痰液的生成与疾病发展、人体衰老关系密切,对于老年人,痰液的滞留是疾病加重和衰老进程加速的重要因素[12]。现将近年中医学与现代医学排痰护理在老年肺炎病人中应用的相关研究进展综述如下。
推荐期刊：《护理研究》所载论文被国内外多家知名医学数据库收录，现为中国科技核心期刊，中国期刊方阵双效期刊，华北地区优秀期刊，山西省一级期刊。2013年获得中国护理医学类核心期刊综合评分排名第二名。
1痰的概念
在中医学理论中,痰源于后天的水谷和先天的体质禀赋,以及由此化生的精、津液等物质,具有“易聚性”“易行性”等特点。狭义的痰一般是指经咳嗽或呕恶而出的肺部渗出物和呼吸道分泌物;广义的痰一般是指由于机体气机郁滞或阳气衰微,不能正常运化而停留于机体的津液[3]。现代医学所讲之痰,即中医学中的狭义痰,认为其排出体外主要依靠黏液纤毛清除系统,即纤毛的清除功能和黏液的媒介作用来实现[4]。
2老年肺炎病人生痰排痰机制
2.1中医学对生痰排痰机制的认识
中医学认为痰的生成是脏腑、气、血、津液共同作用的结果,是疾病发生的根本原因。①与肺、脾、肾密切相关。“肺热病初期,痰由肺气郁滞,脾失健运……渐而肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊蕴肺”[5]。老年肺炎病人,脏腑功能逐渐衰弱,体内痰液生成随之增多。②气是推动温煦和激发脏腑功能的原动力,气衰则脏腑不健,气化无力则水液代谢失常,致水湿停聚,生成痰液。老年肺炎病人因气虚,代谢迟缓,更易致痰液生成。③痰与血同属液类,可随血动。李梴认为,“痰乃津血所成,随气升降,气血调和,则流行不聚,若内外感伤,气血失和,则壅逆为患而生痰”[6]。由于年龄增加,老年肺炎病人出现脏腑功能减弱,气虚变化,故气输布津能力逐渐衰弱,更易导致痰液生成,使疾病加重,形成恶性循环。
痰液生成原因与途径不同,痰液性质亦不同,除湿痰、郁痰、寒痰、热痰等之分,亦有虚、实的区别。“欲清其流,必先澄其源”,因此主要从人体气、血、脏腑、经络出发,针对不同痰证实施不同排痰方法,达到祛痰治病的目的。
2.2现代医学对生痰排痰机制的认识
现代医学理论较为简单明确,认为老年肺炎病人痰液的生成与老年肺炎病人出现了黏液高分泌的特征性改变有关[7]:①烟雾、粉尘颗粒和感染等因素导致黏液细胞分泌的黏痰增多;②炎症导致气管和支气管的黏膜充血、水肿、坏死和脱落,管腔内黏液分泌过度,与炎性渗出物堆积到一起形成痰液[8]。临床上清除痰液主要包括稀释痰液和促进排出两个过程。通过雾化气道稀释痰液后,再利用振动、重力原理通过胸部叩击、振动排痰机等方法使痰液松动振落,最后经咳嗽反射排出体外。
3老年肺炎病人排痰特点
老年肺炎病人是一类特殊患病人群,其疾病发展较其他年龄段病人严重,病程漫长,痰液清除难度较大。李海玉等[9]认为老年病人痰液有性质黏滞、胶着难去的特点,主要表现为痰液黏稠、口黏口腻,或咽中有黏痰梗阻,吞吐不利。分析其原因主要是由于老年肺炎病人随年龄增加,全身器官组织机能出现退化,气道纤毛活动能力降低,呼吸功能以及气道排痰反射、咳嗽反射减弱使痰无法自然咳出。老年病人机体局部抵抗能力变差,进一步促进痰液内病原菌繁殖引起肺部感染,加重病情。因此,做到有效排痰、控制感染是治疗肺炎的关键。
4老年肺炎病人常用排痰护理措施
4.1中医学常用排痰护理及局限性
4.1.1穴位按摩
老年肺炎往往是身体虚寒引起,因此,温通经络、祛湿散寒是治病的根本。有学者发现按摩病人背部风门、肺俞、心俞、膈俞穴位可以起到宣通肺气、降气化痰的作用[10]。张琼琳[11]以不同方向和指力按压病人身柱、肺俞、心俞、脾俞、定喘、肾俞等穴位,可促进病人肺部扩张,加强痰液排出,改善肺功能,同时可促进病人血液循环。然而,按摩对穴位的刺激较小,需长期按揉效果才可显现,病人依从性较低,且按揉力度尚无明确界定,故实施效果存在一定差异。
4.1.2穴位敷贴
穴位贴敷是将药粉调成糊状贴于穴位处,使药物经皮肤由表入里,调节脏腑气血、阴阳,扶正祛邪以治疗疾病[12]。有研究将穴位敷贴应用于肺炎病人排痰中,选择肺俞、定喘、风门、膏肓进行敷贴,发现可有效改善病人咳痰症状,增加病人氧合指数,促进肺部炎症吸收,同时对其他脏器功能的恢复也有促进作用[13]。许媚媚等[14]通过吴茱萸粉加姜汁外敷病人天突穴、定喘穴、肺俞穴,发现病人排痰量明显增多。但由于有些病人皮肤敏感,对药饼有过敏症状,因此使用前需进行安全性评价,不可盲目操作。而且药饼敷贴后,药物的色素会沉着于皮肤表层,部分病人接受度低。
4.1.3耳穴贴压
耳穴贴压主要是根据中医经络学说、痰饮学说和脏象学说理论,用王不留行籽通过贴压耳穴,刺激经络,推动气血的运行排出痰液[15]。研究发现耳穴肺位具有推动气血运行、补虚清热、利皮毛、疏水道的功能特点,将耳穴贴压应用于肺感染病人耳穴肺位中,病人痰液排出量明显增加。耳穴贴压材料成本低廉、操作简单,适合作为病人的辅助治疗方法[16]。
4.1.4灸法
灸法主要以艾绒为材料,点燃后直接或间接熏灼体表穴位的一种治疗方法,具有温经通络、行气活血的作用,适用于慢性虚弱性疾病和风寒邪为患的疾病[17],老年肺炎病人属于虚寒症,适于该疗法。灸法方法较多,主要包括热敏灸法和铺灸疗法。热敏灸可通过激发传热、扩热、透热等调整神经系统机能,从而改善病人肺功能和咳嗽、咳痰症状;铺灸疗法可使督脉经气通畅,继而温通补助一身之阳气,改善肺通气功能失调,缓解气道阻塞引起的喘、咳等现象[18]。目前灸法多用于慢性阻塞性肺疾病病人的排痰[1920]。但该种疗法操作技术要求较高,且存在对病人皮肤造成灼伤的可能。同时,在操作时病人需长时间保持固定体位,易引起病人肢体疲累等不适。
4.1.5择时排痰法
择时排痰是对以上排痰措施的补充,即在实施以上排痰方法的同时遵循一定的时间规律可达到更好效果。择时是在遵循子午流注学说的基础上提出的,子午流注学说认为人体对应每日十二个时辰,不同时辰内,气、血、脏腑亦有盛有衰,其配属时辰内生理功能最强,过此时辰则生理功能便逐渐减弱[21]。与老年肺炎病人生痰机制密切相关的是肺、脾、肾三脏,因此在寅时、巳时和酉时的肺、脾、肾生理功能最强,是最适宜实施排痰操作的时间段。罗晶[22]通过对肺感染病人实施择时叩背排痰,发现可增加病人排痰量和排痰次数。可见,遵循时间规律进行排痰护理操作对排痰效果具有一定的影响。但由于寅时时间过早,并不方便护理操作的实施,存在病人依从性低的问题。
4.2现代医学常用排痰护理及其局限性
4.2.1雾化吸入
雾化吸入是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的物理方法。临床实践证明,肺部感染率随着气道雾化湿化程度的升高而降低[23]。目前临床上常用的雾化方式包括超声雾化、空气压缩雾化和氧气雾化。有研究表明,氧气雾化更适合呼吸道感染性疾病的病人[24]。雾化吸入在临床应用广泛,但雾化不足或过度均影响排痰效果,因此在使用时针对不同病情、年龄的病人,雾化液种类、温度、量,雾化时间,空气湿度,吸氧浓度以及病人卧位均有严格要求。
4.2.2胸部叩击
胸部叩击是利用腕关节的力量在病人胸背部,由外至内,由下至上,单手有节律的叩击,借助叩击所产生的振动和重力作用,使滞留在呼吸道的分泌物松动,移行到中心气道,再通过咳嗽排出体外的方法[25],适用于久病体弱、排痰无力老年肺炎病人。胸部叩击排痰法操作简单,目前多作为雾化吸入后的辅助手段,在雾化稀释痰液后施加胸部叩击,排痰效果更明显,在临床中已普遍使用。但需要护理人员准确判断肺内痰液的位置,评估肺内痰液的情况,对于临床经验不足的护理人员不易掌握。
4.2.3振动排痰机
振动排痰机通过将体表机械振动能量传导至肺部,使滞留于气管、支气管和肺泡表面的痰液松动,刺激咳嗽反射将痰液咳出[26]。此种排痰方法更具针对性,因而效果更加彻底。陈君晓[27]研究表明:振动排痰机的频率与人体组织频率接近,有较强的穿透力,可以传至深部肺组织,在使痰液松动的同时,亦能促进病人局部血液循环和缓解支气管平滑肌痉挛。但振动排痰机的使用有较多禁忌证,肺部血栓、肺脓肿、咯血、凝血机制障碍、极度衰弱不能耐受振动排痰机排痰机的病人均不宜使用。因此,针对老年肺炎病人,使用前需评价其安全性。
4.3中医学与现代医学排痰护理综合应用现状
中医学在老年肺炎排痰方面,强调整体观原则,其简、便、验、廉等特点更显优势,但由于操作技术要求高,且见效时间长,护理人员更愿选择现代医学排痰方法进行快速排痰。然而,相比其他年龄段病人,老年肺炎病人的痰液更为黏稠,需高频率、高强度的振动才可达到相同排痰效果,病人多不能耐受。因此有研究将两类排痰措施相结合,以期在减少病人痛苦的同时更有效地排痰。方菊花等[28]试用穴位按摩配合胸部叩击治疗高龄肺部感染病人,考虑到病人年龄,叩击力度和频率均降至最低,结果显示病人血氧饱和度、临床肺部感染评分及痰液黏稠度较单独采用胸部叩击的病人改善更为明显。陈雨等[29]将按摩肺俞、丰隆穴两个穴位与振动排痰机联合进行排痰,得出结果相仿。可见,在振动排痰的基础上结合穴位按摩,较弱的振动强度和频率即可达到相同排痰效果,老年病人舒适度明显提高。除此之外,也有研究将子午流注择时理论与胸部叩击相结合应用于肺部感染病人,在病人脏腑功能旺时进行排痰,排痰效果更佳[22]。整体而言,目前相关领域的研究多是将穴位按摩与其他排痰护理措施相结合,分析其原因,可能是由于穴位按摩操作简便易行,所需技术操作较其他中医学护理要求低。
5小结
现代医学的胸部物理疗法可使体内痰液松动,将痰排出,虽效果明显,但存在老年病人无法耐受的安全性问题。中医学排痰法从病人生痰机制出发,“标本兼治”,在促进排痰的同时亦可减轻病人其他症状,且操作方式温和,更适用于老年病人,但在实施过程中仍存在病人接受度低、专业操作护理人员缺乏等诸多问题。因此,适当选择操作性低的中医学排痰技术与降低刺激度的现代医学胸部物理疗法相结合,可能排痰效果更优。但该领域研究尚少,还需进行更加深入细致的研究,得出更多依据。
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