摘要 物理诊断学是临床基础课程，是连接医学基础课程与临床课程的桥梁，是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维的学科。对医学本科生而言，尤其是临床医学专业学生，它是学
物理诊断学是临床基础课程，是连接医学基础课程与临床课程的桥梁，是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维的学科。对医学本科生而言，尤其是临床医学专业学生，它是学习临床医学课程的基础，也是将来从事临床医学工作的基石。物理诊断学中的体格检查部分是医生用自己的感官和简单的检查工具(如听诊器、叩诊锤等)来了解身体健康状况的一组最基本的检查方法，是临床医生继问诊采集病史后从病人身上获取疾病信息的重要手段之一。尽管现代医学发展迅速，但正如医学泰斗胡大一教授所言“医学应回归基本功”，物理诊断学中体格检查仍是临床医师必备的基本功，任何时候都不应忽视[1]。本文通过分析学生在头颈脊柱四肢神经系统板块体格检查考核中的主要失分项来探讨授课教师在制定体格检查教学方案时可以改进的地方，供体格检查授课教师参考。
1对象与方法
1.1调查对象
广州医科大学2016级临床医学系、儿科学系、麻醉学系和影像学系等专业三年级本科学生，共728名，均已于2018—2019年第1学期在我校临床技能中心完成物理诊断学中体格检查技能的学习与考核。按照随机抽签法，参加头颈脊柱四肢神经系统板块体格检查考核的学生有182名。
1.2调查方法
所有学生均参加的考核内容为准备工作、测血压、体查后处理、体查熟练程度和人文关怀，总分值41分。此后将全身体格检查的考核分为四个板块，每个板块总分值均为59分，分别是头颈脊柱四肢神经系统、胸肺部、循环系统、腹部，其中头颈脊柱四肢神经系统板块的考核器官包括：神经系统、甲状腺、头颈部淋巴结、眼、口、耳、鼻和四肢。每个板块固定考核教师，学生考核前现场抽签，教师对学生进行一对一考核，同班同学担当模特。考核时间为学生完成该部分体格检查15min及教师点评2min。使用统一量化评分标准，总分100分，教师使用电脑评分软件进行同步评分，电脑自动计时，计算各考点得分及考核总得分。针对182名参加头颈脊柱四肢神经系统板块体格检查考核的学生，分析其考核的主要失分项目。
2结果
参加头颈脊柱四肢神经系统板块考核的学生平均得分及平均得分率见表1。调查结果显示，参加头颈脊柱四肢神经系统板块考核的学生在共同部分、神经系统、甲状腺、头颈部淋巴结及眼耳口鼻四肢的体格检查的平均得分率分别为93.9%、746%、650%、77.7%和85.6%。主要失分项目为甲状腺系统、神经系统及头颈部淋巴结检查。甲状腺前触诊法检查中未将示指、中指和环指放于胸锁乳突肌后缘或动作不规范的学生有89名，占489%;拇指在气管旁滑动触摸甲状腺位置不正确的学生有70名，占38.5%;神经系统检查有一项未观察被检查者身体反应来判断检查结果的学生有127名，占69.7%。
3讨论
3.1操作流程图可提高检查顺序的正确率并减少漏项
调查结果显示，学生在体查熟练程度等共同部分考核环节平均得分率达93.9%，提示绝大部分学生体格检查基本内容掌握掌握较好，操作顺序正确，漏项少。头颈脊柱四肢神经系统的体格检查涉及50多项内容，其中包括头颈部淋巴结、甲状腺检查、神经系统多个病理反射、脑膜刺激征等等，内容繁多，检查容易漏项，顺序容易出错。为了便于学生记忆，我校教师在授课前已做好各个板块检查内容和操作顺序的流程图，由学校制成大幅挂图悬挂于课室多面墙壁上，并以PDF形式发给学生学习。授课时教师要求学生按照从上至下、从左至右及视触叩听(或视听触叩)的顺序进行该板块的操作以减少学生检查时漏项或顺序出错。实践表明，操作流程图可提高检查顺序的正确率并减少漏项。
3.2正确认识器官解剖位置的重要性
在本研究中，学生最主要的失分项目时甲状腺的检查，其平均得分率仅为65.0%，失分的主要原因表现为甲状腺检查动作不规范及检查位置不准确。尽管教师在授课时采用多种方式，如PPT课件配制甲状腺图谱、课堂中板书简笔绘制甲状腺解剖结构等，加强学生理解掌握器官组织的解剖位置、检查部位及其与检查手法的关系。不过从学生考核结果来看，这方面的教学效果仍然难以令人满意。失分主要表现为学生不清楚甲状腺的具体解剖位置，难以理解甲状腺触诊手法各个动作所对应的器官以及检查的目的性，这样在考核中不可避免地出现诸如触诊位置偏差、检查手法不规范等等问题。究其原因，可能与学生遗忘临床解剖学知识有关，多数学生对甲状腺解剖位置及检查手法的理解多局限于教材中的简笔绘图，这直接导致学生难以正确理解甲状腺的解剖位置，难以正确理解甲状腺与周边器官的解剖关系。鉴于甲状腺检查时需借助甲状软骨、胸锁乳突肌和气管等组织器官进行组织定位从而完成该项检查，建议教师授课时配置甲状腺三维立体解剖图、三维立体模型、三维可视化解剖学系统或三维虚拟人体解剖平台，采用医学模拟教学法，充分展示甲状腺及周边组织器官及其相关解剖关系，加强物理诊断学与解剖学的关联教学，从而有利于学生深入理解甲状腺检查的部位、内容和临床意义，同时也有利于激发学生的学习兴趣、培养创新思维能力和探索精神[2-5]。
3.3掌握神经系统体征产生机制的重要性
调查结果显示，神经系统体格检查的平均得分率为74.6%，神经系统检查中有一项未观察被检查者身体反应来判断检查结果的学生占69.7%，是学生在头颈脊柱四肢神经系统板块考核中的另一主要失分项目。尽管老师在授课时已将神经系统检查分为腱反射、病理反射与脑膜刺激征三部分，并强调在神经系统检查时除操作外还需要通过观察被检查者身体反应来判断结果(正常、亢进或减弱，阴性或阳性)。但在考核过程中，学生除了操作不规范外更多的是不会去观察结果，这表明学生不清楚神经系统体格检查产生的机制。分析其原因，学生在神经系统检查操作学习中可能只满足于“是什么”或“怎么做”的识记水平，而没有追求“为什么是这样”或“为什么要这样做”的知识理解水平的欲望或意识[6-8]。尽管体格检查属于实践操作范畴，但在正确理解和掌握相关的理论知识的基础上，理论实践一体化教学显然更有助于学生快速入门并全面掌握体格检查技能[9-12]。教师在完成教学任务过程中，如果只要求学生知道“是什么”或只教授正确的查体手法，即“怎么做”，那教学目标是“识记”水平[8]。学生可以在配套的教科书和老师的流程图中轻易找到答案，老师可以在课前以简单的电子试卷形式让学生完成这部分的课前预习。如果要求学生知道这个检查“为什么要这样做”，即不但要知其然，还要知其所以然，那教学目标是“理解”水平[8]。学生在配套的教科书不一定有满意的答案，学生可以从图书馆、网络或其它教科书等找答案。针对神经系统检查学习中存在的问题，可考虑将行政小班按自由组合方式分为4～5个小组，每组6～8人。将神经系统检查的拓展学习分为四大主要问题，分别是肌力和肌张力的产生机制;腱反射包括哪些及它们产生的机制;病理反射包括哪些及它们产生的机制;脑膜刺激征包括哪些及它们产生的机制。课前一周，每个小组领取一项任务，各小组学生可以通过教科书、图书馆、网络等多种途径查阅资料、寻找答案，并以医学机制图的形式制作PPT，在开展该项体格检查教学中以学生需求为导向，插入讨论式教学模式，例如，每个小组派学生代表上台以PPT形式讲解医学机制图，学生限时讨论，教师点评并将各小组评分情况记入平时成绩[13-15]。学生在充分理解神经系统检查的病理生理机制后，在进行操作时就不会不求甚解、机械完成检查动作，而是带着目的去完成该项检查，明白该项检查结果的临床意义。学生对于通过自己努力得到的答案的印象特别深刻。因为理解，所以对操作要点记得牢固、动作自然也会规范，这样才会收到事半功倍的效果。教师则可以通过该方法完成教学目标，同时达到提升学生素质教育的目标，因为“学会学习”应该成为学生的核心素养，而且“学会学习”本身比“学会什么”更为重要[16-18]。以上是我们开展头颈脊柱四肢神经系统板块教学的心得体会。总之，在物理诊断学体格检查的教学中，反复强调复习解剖学知识、掌握病理生理学机制等医学基础理论的重要性，培养学生“学会学习”的能力可能有助于提升物理诊断学教学效果。
《物理诊断学四肢神经系统教学体会》来源：《现代医院》，作者：黄淑妍 陈兴 徐米清
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