摘要 分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定[1]。国外实施的守门人制度就是我国提出的基层首诊制和双向转诊制度的综合。为此，全国各地在政策和落地上也积极探索以慢病为突破口、
分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定[1]。国外实施的“守门人”制度就是我国提出的基层首诊制和双向转诊制度的综合。为此，全国各地在政策和落地上也积极探索以慢病为突破口、强化全科医生培养来完善分级诊疗模式[2]。根据《中国糖尿病防控专家共识》，我国的糖尿病患病率9.7%，患者人数近1亿，并呈快速增长趋势。糖尿病治疗方式相对固定，但知晓率和规范化治疗率较低，极易出现并发症，给患者及其家庭带来沉重的负担。本研究在“1+1+1”签约分级诊疗模式的新形势下，探索浦东糖尿病分级诊疗的仁济-社区(塘桥、潍坊、花木、金桥)工作模式，制定糖尿病分级诊治指征，在社区设立“全科-专科”糖尿病专病门诊。本研究采用前瞻性队列研究，多中心联合探索这种模式对签约2型糖尿病患者的干预效果，以期提高全科医生诊治水平，改善糖尿病患者的糖代谢水平。
资料与方法
选取2018年上海市浦东新区潍坊、塘桥、花木、金桥四个社区卫生服务中心的2型糖尿病患者400例。本研究通过四个社区卫生服务中心伦理委员会批准;所有患者均已签署知情同意书。四个社区分别入组100例;随机分为试验组与对照组，各200例。纳入标准：①年龄45～80岁，符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》诊断标准且明确诊断为2型糖尿病的患者[3];②2013年至今在4个社区街道常住人口;③已进行“1+1+1”签约服务管理。排除标准：①糖尿病急性并发症;②合并严重的心、肝、肾功能不全或其他脏器严重疾病;③合并影响糖代谢的其他疾病，如库欣综合征、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症等;④有严重的精神疾患及认知功能障碍。研究方法：⑴试验组采用“全科-专科”分级管理：①设立“仁济-社区”糖尿病专病工作室，尝试构建急慢分治、上下协同的糖尿病社区连续管理模式。a.门诊时间：固定于每周半天在社区卫生服务中心开展社区糖尿病专病门诊;b.医生团队：仁济医院内分泌科医生1名、社区卫生服务中心全科医生1名、糖尿病专科护士1名;c.门诊形式：门诊每半天预约接诊患者15～20例，由糖尿病专科护士完成身高、体重、腰围、血压等的常规体征指标采集;全科医生通过专科医生带教与专科医生一起制定治疗方案，并根据相应分级诊疗标准和患者实际情况，为其提供仁济医院和专病门诊之间的服务。②制定糖尿病分级诊疗标准和转诊流程，并严格执行：a.社区全科医生门诊诊治随访情况：对于诊断明确的患者，如血糖[糖化血红蛋白(HbA1c)<7.5%或空腹血糖(FPG)<7mmol/L或餐后2h血糖(2hPG)<10mmol/L]、血脂[三酰甘油(TG)<1.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6mmol/L]、血压[<130/80mmHg]均达标。b.转“仁济-社区”糖尿病专病工作室情况：HbA1c为7.5%～9.0%或FPG为7～11mmol/L或2hPG为10～20mmol/L;血脂(TG≥1.7mmol/L或LDL-C≥2.6mmol/L)和血压(≥130/80mmHg)不达标[4]。c.转至仁济医院情况：HbA1c>9%或FPG>11mmol/L或2hPG>20mmol/L;糖尿病急性并发症、慢性并发症筛查;存在反复低血糖或血糖波动较大;每年进行1次专科医生评估;其他全科医生需要专科医生处理的情况。d.转回社区全科医生情况：继续随访对于转诊诉求问题解决、各项指标均达标的患者。⑵对照组采用常规管理：社区医护人员执行现行上海市统一的社区糖尿病访视标准，患者延续原先就医习惯。观察指标：比较两组患者干预前后体征及生化指标水平，包括收缩压、舒张压、BMI、腰围、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇及低密度脂蛋白。统计学方法：数据采用EXCEL2016和SPSS24.0软件分析;计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
结果
调查对象基本信息：对照组200例患者中，男98例，女102例;年龄45～76岁，平均年龄(55±8.8)岁;病程3～18年，平均病程(7±4.5)年;文化程度：大专及以上51例，中专和高中69例，初中和小学80例。在观察过程中，对照组失访12例，通过电话随访，告知搬迁出所居住街道3例，因严重脑血管疾病需要子女轮流照顾5例，不能在社区卫生服务中心继续随访，剩下的因血糖控制不佳4例，需要联合新型降糖药物治疗，不能继续随访。试验组200例患者中，男96例，女104例;年龄46～74岁，平均年龄(55±8.2)岁;病程3～18年，平均病程(7±4.1)年;文化程度：大专及以上53例，中专和高中70例，初中和小学77例。在观察过程中，试验组失访8例，通过电话随访，告知搬迁出所居住街道5例，因严重脑血管疾病需要子女轮流照顾3例，不能在社区卫生服务中心继续随访。两组患者性别构成比、年龄、发病周期及文化教育程度构成比方面数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者干预前后体征及生化指标水平比较：两组干预前收缩压、舒张压、BMI、腰围、空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白及总胆固醇等指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者干预后体征及生化指标水平比较：两组干预后收缩压、腰围及低密度脂蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);试验组干预后舒张压、BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白及总胆固醇等指标水平均低于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
讨论
糖尿病是最常见的慢性病之一，严格控制血糖、血脂等指标，可显著降低糖尿病患者急慢性并发症风险。全科医生作为居民健康“守门人”的作用未能充分发挥社区首诊的作用。因此，在“1+1+1”签约分级诊疗模式下，本文以糖尿病为试点，多中心联合探索，通过制定“全科-专科”分级干预模式规范，建立糖尿病相应的分级诊疗指标标准，明确了全科医生和专科医生分工;进行全科医生同质化培养，提高全科医生糖尿病诊治水平;趋同社区相关药品和检查，方便患者就诊;确实落实双向转诊制度，保证患者急性和疑难病有效快速的就诊。立足社区，上下融合、全专接轨：社区卫生服务中心是国家基本医疗实施和落地的主战场。随着上海市于2015年推出“1+1+1”(1家社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院)医疗机构组合签约。到2017年，社区卫生服务中心门急诊量占全市门急诊总量的33.00%，与二、三级医院门急诊量呈现“三足鼎立”之势，上海推进分级诊疗效果初显。但与发达国家相比，仍存在较大差距和不少问题。本研究通过构建糖尿病分级诊疗的仁济-社区工作模式，立足社区设立全科-专科糖尿病专病门诊，引导优质医疗资源下沉，同时实践分级标准和转诊流程，共同承担糖尿病不同阶段的诊治工作。通过本研究显示，试验组患者糖代谢水平明显优于对照组。以患者为中心，人员、药品、检查趋于同质化：由于医疗技术水平不高、药品种类和实验室检查较少等原因[5]，即便社区医院就在家门口，社区居民也会去三级医院就诊，全科医生将无法真正成为居民健康的守门人。本研究以糖尿病为突破口，依托“1+1+1”签约服务，为社区居民提供慢性病长处方、延伸处方等，变相保证全科医生和专科医生在糖尿病不同阶段药品治疗的同质化，实现社区居民就近享受优质、高效、便捷、连续的医疗服务。“全科-专科”分级管理促进有序就医格局、社区定诊制度形成：针对糖尿病进行多中心联合的全科-专科分级诊疗管理，通过统一的全科医生培养，清晰界定分级诊疗标准和转诊流程，在社区定诊率上，试验组明显高于对照组。但这些仅仅是针对一种慢性病。如果要实现基层首诊、分级诊疗的健康中国战略，还需要将各类慢性病分级诊疗标准和转诊流程进行明确，设计真正的社区定诊制度，同时还需要不断提升全科医生诊疗水平。通过“制度+技术”让全科医生与居民建立长期、稳定、连续性的契约服务关系，真正承担起守健康、守费用的责任。
参考文献
[1]王虎峰,元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨.中国医疗管理科学,2015,5(1):11-15.
[2]唐国宝,林民强,李卫华.分级诊疗“厦门模式”的探索与评价[J].中国全科医学,2016,19(22):2624-2627.
[3]《中国糖尿病防控专家共识》专家组.中国糖尿病防控专家共识[J].中华预防医学杂志,2017,51(1):12.
[4]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(10):447-498.
[5]倪娜娜,刘胜兰,彭晶晶,等.北京市朝阳区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1933-1938
《“全科-专科”分级管理模式对签约2型糖尿病患者干预效果队列研究》来源：《中国社区医师》，作者：戴慧敏 陈瑜 刘伟 吴培红 杜兆辉
转载请注明来自：http://www.lunwenhr.com/hrlwfw/hryxlw/15945.html