摘要 流程管理(businessprocessmanagement)是一种以构造规范化端到端的卓越业务流程为中心，以组织业务业绩持续性提高为目的系统化管理方法[1]。流程管理在国内外医院管理领域得到广泛应用，
流程管理(businessprocessmanagement)是一种以构造规范化端到端的卓越业务流程为中心，以组织业务业绩持续性提高为目的系统化管理方法[1]。流程管理在国内外医院管理领域得到广泛应用，有研究表明，流程管理在提高工作效率、保障护理安全、提高患者满意度等方面取得较好的效果[2-4]。化疗是临床普遍应用的主要治疗方法之一[5]，是治疗恶性肿瘤的有效手段。有研究表明，约90%的肿瘤患者接受过化疗，化疗在帮助肿瘤患者控制疾病的同时，也带来一系列不良反应，给患者生理、心理及社会方面带来负面影响[6]。化疗计划能否顺利执行对患者至关重要[7]。本研究应用流程管理对化疗给药过程进行科学管理，规范护士行为，切实保障化疗患者安全，不断提升护理质量。
关键词:流程管理,化疗,安全给药
1对象与方法
1.1对象
选择2016年3—9月在上海中医药大学附属龙华医院肿瘤二科住院行AP方案化疗的肺癌患者103例，将3—5月的51例患者作为对照组，6—9月的52例患者作为观察组。纳入标准:①病理确诊为肺恶性肿瘤且行术后预防性化疗的患者;②具有完全的认知和行为能力;③自愿参加研究。排除标准:①过敏体质及对多种药物过敏者;②合并术后并发症者;③认知功能障碍者。
其中，对照组男37例，平均年龄(63.8±1.67)岁;女14例，平均年龄(61.4±1.23)岁;肿瘤分期Ⅲa期14例，Ⅲb期27例，Ⅳ期10例。观察组男28例，平均年龄(63.2±1.59)岁;女24例，平均年龄(61.3±0.82)岁;肿瘤分期Ⅲa期12例，Ⅲb期29例，Ⅳ期11例。两组患者在性别、年龄、肿瘤分期方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1组建流程管理团队
成立以护士长(2名)、肿瘤专科护士(3名)、护理业务骨干(3名)及住院医师(3名)组成的流程管理团队，成员每周召开小组会议，进行流程管理知识更新，应用4M1E(man、machine、material、method、environment)分析化疗过程中存在的主要问题，应用二八原理得出主因，针对主因，提出改进措施，制定化疗给药流程。
1.2.2确立化学药物给药技术执行稽查表
该表是参照《实用肿瘤护理》《化疗相关症状的预防与护理》《中国原发性肺癌诊疗规范》(2015年版)及《静脉输液护理实践指南》自行设计而成的，分为9大项25小项，内容包括评估(3项)、宣教(2项)、安全放置(2项)、药物交接(2项)、人员防护(4项)、独立操作(3项)、给药查对(3项)、用物处理(2项)、记录(4项)等。稽查对象是执行化学药物给药技术的护理人员(执行者);评价者为科护士长、护士长，评价方法是稽查执行化学药物给药技术护理人员操作的规范性;稽查频率根据化学药物给药方案执行天数确定。
1.2.3优化AP方案(即培美曲塞+顺铂)化疗流程
参照《中国原发性肺癌诊疗规范》(2015年版)《静脉治疗护理技术操作规范》《美国肿瘤学会营养与运动预防癌症指南》《中西医防治肿瘤放化疗不良反应》，应用流程管理，细化化疗安全给药过程，并具体到化疗过程的每个具体时间节点，包括从化疗患者入院到出院，从医嘱开具到医嘱核对、医嘱执行、安全给药及化疗患者护理整个过程。分为化疗前1d、化疗第1天、化疗2～3d、化疗过程中、化疗结束及化疗副反应护理。
其中化疗第1天时间节点具体到分。包括8:00发放口服药物;9:00完成药物交接;10:00着防护装备，核对药物，用0.9%NaCl冲管5min;10:05～10:15培美曲塞以30mg/L滴入试用量，余量15min内滴完;10:30～10:35用0.9%NaCl冲管;10:35～12:40遵医嘱顺铂静脉滴注，使用输液泵维持;13:10遵医嘱予以速尿20mg静脉推注;观察并处理患者化疗过程中的护理问题。
1.3观察指标
①化疗患者过敏反应发生率。轻度过敏反应:患者面部潮红、皮肤荨麻瘆及皮下肿胀;重度过敏反应:呼吸困难、低血压甚至休克，收缩压<90mmHg(1mmHg=0.1337kPa)、脉压差<20mmHg，心率≥100次/min，呼吸≥20次/min，伴有紫绀。
②化疗患者用药差错发生率。2016年3—9月科室发生用药差错的统计结果。用药差错发生率=用药差错发生人次/总人次×100%。
③化疗患者满意度。釆用自行设计的满意度调查表，对实施流程管理前后患者满意度、护理人员满意度进行调查。满意度调查表分为满意、一般、不满意三个选项。满意度=满意人次/总人次×100%。
④化疗患者健康教育知晓率。患者对化疗药物相关知识、副反应相关知识、自我照护知识及饮食、运动知识的掌握程度。釆用自行设计的健康教育评价表，质控小组成员在患者出院前调查患者及家属对相关化疗知识的掌握情况。健康教育知晓率=知晓人次/总人次×100%。
⑤化疗护士给药技术执行规范率。化疗护士给药技术执行规范率，包括相关子项即化学药物放置安全率、护理人员防护执行率、独立操作落实率、废弃物处理规范率等。化学药物给药技术规范执行率=稽核项目规范人数/稽核总人数×100%。⑥化疗护士理论、操作考核成绩。
1.4统计学方法
应用Excel软件进行数据初录入，采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料x珋±s表示，主要采用描述性统计分析、独立样本t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1流程管理实施前后两组的相关指标比较应用
稽查表对肺癌化疗患者AP方案给药执行过程进行稽查，2016年3—5月稽查件数51件，稽查率为100%，规范率为63.73%，不规范率为36.27%;2016年6—9月稽查件数52件，稽查率为100%，规范率为86.96%，不规范率为13.04%。详见表1。
2.2流程管理实施后护士理论、操作考核得分比较
流程管理实施后观察组理论成绩为(83.60±2.18)分，对照组为(77.06±2.61)分，两组相比差异有统计学意义(t=2.256，P=0.041)。流程管理实施后观察组操作考核成绩为(94.72±2.21)分，对照组为(82.55±2.04)分，两组相比差异有统计学意义(t=5.329，P=0.027)。
3讨论
3.1流程管理降低了化疗药物不良反应及用药差错发生率
研究结果显示，观察组与对照组药物过敏反应情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，因治疗过程中进行心电监护，如发生轻度过敏反应，如荨麻疹、面色潮红，即立即遵医嘱应用抗过敏药物或者停药，所以流程管理后患者未发生严重的过敏反应。流程管理实施后用药差错发生率降低(P<0.05)。
本研究将流程管理应用于AP方案化疗中，首先建立AP方案化疗医嘱模板，规定医嘱顺序、内容及使用药物的具体时间，执行双人查对制度，责任到人，护士按流程严格执行。健全防护设备，严格执行护士执业防护制度，规范防护措施，规范细胞毒性药物处理流程，降低了不良反应的发生及化疗危险因素暴露，对于加强化疗用药安全及人员安全起到的重要作用。
3.2流程管理提高了患者满意度及健康教育知晓率
研究结果显示，观察组与对照组药物相关知识知晓情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明流程管理能提升化疗患者健康教育的效果[8]。世界患者安全联盟认为加强护理安全管理应提高患者的卫生信息占有，增强其发现问题的能力，充分发挥患者的主体参与性[9]。流程管理规定责任护士在化疗前将化疗流程告知患者及家属，获得知情同意，使患者参与并监督流程的实施。
观察组与对照组住院患者满意情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能与在整个化疗过程中，责任护士对患者及家属的健康教育有关，包括化疗药物作用、副反应及相关注意事项，化疗用药的时间、种类，及在整个化疗过程中需要采取的防护和自我照护等知识，患者及家属对其化疗过程有了初步的认识，减轻了其恐惧心理，提高了患者满意度。
3.3流程管理提高了护士执业规范及临床实践能力
研究结果显示，观察组与对照组流程管理前后护士执行规范比较差异有统计学意义(P<0.05)。制定AP方案化疗管理流程前，对以往工作中存在的问题进行深刻分析，发现护士对有关流程管理知识、化疗药物的作用、副反应掌握欠佳，对职业防护重视程度不足，缺乏对用药全过程的掌控。实施新的护理流程前应将需要改善的流程、护理要求、护理人员沟通机制及职业防护等进行系统的培训，使全体护士认识到流程管理的意义。观察组与对照组流程管理后护士理论、操作考核成绩差异有统计学意义(P<0.05)。
只有每一位护理人员对变革的必要性有共同的认识并积极参与，同时掌握实施流程所需的知识和技能，护理流程管理才能有效实施[10]。根据存在问题确定流程管理实施的首要步骤，就是对护理人员进行严格的培训，护士长组织全科护理人员学习流程管理理论，进行模拟情景训练，使护理人员熟练掌握所用药物的相关知识，规范操作流程，提高其业务能力，主动与患者进行沟通与指导，体现自身价值，提高护理服务质量。
3.4流程管理促进了化学药物给药技术规范化
美国医学研究所的报告指出，医护人员发生差错的原因，不仅与自身因素，也与工作条件不良、作业流程不当密切相关[11]。研究结果显示，观察组与对照组在化疗给药技术执行规范率相关指标中，化学药物交接规范率、化学药物放置安全率、护理人员防护执行率、化学药物独立操作落实率、废弃物处理规范率方面观察组均高于对照组(P<0.05)。本研究加强与西药房、后勤保障部门之间沟通协作，共同完善化学药物的交接、转运及处理流程管理。护理人员防护装置的应用，减少了操作过程中化学药物与护理人员的接触，提高了护士满意度。
独立化疗专用治疗车的应用，将化疗所需物品集中于治疗车上，提供护理人员化学药物操作期间的防护需求。移动工作台也保证化学药物专人专用，规范静脉治疗护理技术操作。细胞毒性药物溢出箱的应用，防止化学药物暴露于空气中，产生环境损害性因素。独立、安全、防爆储物箱的应用，防止在静脉输液配置中心外勤转运途中，药物因震荡、挤压而发生化学药物外溢，确保化疗药物运送安全。
4小结
流程管理符合JCI标准，符合医疗机构国际化发展趋势。流程管理能够不断完善化疗安全给药制度，规范化疗安全给药管理，为患者提供人性化、优质化、规范化、科学化、流程化医疗护理服务，切实保障患者安全。
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