摘要 [摘要]目的：分析乳腺癌个案管理师作为肿瘤专科护士临床发展方向的可能性，为专科护士岗位管理提供依据。方法：自2016年6月起在乳腺疾病中心设立个案管理师岗位。对该岗位的任职
[摘要]目的：分析乳腺癌个案管理师作为肿瘤专科护士临床发展方向的可能性，为专科护士岗位管理提供依据。方法：自2016年6月起在乳腺疾病中心设立个案管理师岗位。对该岗位的任职资格、工作路径、工作职责等进行归纳和探讨，并统计岗位设立第一年的乳腺CNB阳性患者入院情况、收案患者随访情况、居家照顾小讲堂参与情况、微信公众号运营情况、淋巴水肿治疗情况。结果：CNB阳性患者入院率从86.1%提升至96.9%(P<0.05);收案患者各阶段随访率均达到100%;居家照顾小讲堂患者参与率93.7%;微信公众号关注人数增长率150.8%;为20例患者提供了淋巴水肿治疗服务;患者整体满意度达98%。结论：个案管理师作为肿瘤专科护士的临床发展方向具有可行性，有助于提升临床治疗效率及患者满意度，促进专科护士的发展。
[关键词]乳腺癌,肿瘤专科护士,个案管理师,职业发展路径
肿瘤专科护士又称为肿瘤高级实践护士(OncologyAdvancedPracticeNurse，OAPN)，是目前高学历护理人才的培养方向之一。国外的肿瘤专科护士包括肿瘤科临床护理专家(OncologyClinicalNurseSpecialist,OCNS)和肿瘤科开业护士(OncologyNursePractitioner,ONP)两类，已有成熟的培养和发展模式[1]。
我国已有学者开始探讨各学科专科护士的培养方式及核心能力，培养高学历和高实践水平的综合护理人才[2-3]。但是，国内肿瘤专科护士的临床发展存在诸多障碍，由于人力资源短缺且缺乏成熟的肿瘤专科护士工作模式和岗位，肿瘤专科护士深陷于繁重的常规护理工作中，无法发挥专科人才的作用[4]。研究[5-6]显示，乳腺癌个案管理师作为肿瘤专科护士的高级护理实践形式，可提升患者满意度，提升职业成就感。我院为促进肿瘤专科护士发展，尝试在乳腺疾病中心设立乳腺癌个案管理师岗位，为肿瘤专科护士的临床发展方向提供参考。现将乳腺癌个案管理师岗位实施过程和效果汇报如下。
1方法
1.1实施方案
1.1.1乳腺癌个案管理师岗位的设立
我院是一所三级甲等医院，使用床位1700余张，乳腺疾病中心成立于2007年7月，编制床位43张。自乳腺疾病中心设立以来收治的乳腺癌患者呈逐年上升趋势，年平均收治新发乳腺癌患者约420例。随着收治的患者逐渐增加，对高质量的护理需求量也在增加。我院护理部拟通过个案管理师岗位的设置，促进专科护理的发展。
2016年4月，我院外派4名专科护士(妇产科、泌尿外科、内分泌科及乳腺科各1名)到台北参加台湾护理学会主办的个案管理师培训班，培训内容包括个案管理的概念与实施、相关临床疾病等，与荣民总医院的个案管理师进行了座谈和交流。返回医院后，经护理部批准，于2016年6月1日正式在乳腺疾病中心设立乳腺癌个案管理师岗位，目前有1名乳腺癌个案管理师。
1.1.2乳腺癌个案管理师的任职资格
乳腺癌个案管理师作为肿瘤专科护士的临床发展方向之一，可为患者提供就诊至康复的全程、连续性健康照护及信息支持[5]。该岗位要求个案管理师具备一定的专业知识及技能、丰富的临床工作经验、良好的沟通及协调能力。为明确个案管理师岗位的准入标准，院内肿瘤专业组制定了乳腺癌个案管理师任职资格，包括：①从事临床乳腺肿瘤护理工作5年或以上;②本科及以上学历;③职称为主管护师及以上;④已通过肿瘤护理的临床实践能力、教学能力、科研能力等各项考核，取得肿瘤专科护士资格证书。
1.1.3乳腺癌个案管理师的工作路径
自患者入院开始，即由个案管理师以“一对一服务模式”为患者和家属提供贯穿整个治疗过程的专业化、个体化全程服务。结合国外文献及目前国内医院实际情况，将乳腺癌患者诊治过程中的确诊期、围手术期、术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月作为关键点，由个案管理师开展为期24个月的全程个案管理工作。通过面对面宣教、集体授课、电话随访、电话或微信咨询等方式，将定期专业指导与患者随时咨询相结合，完成个案管理的全程评估、计划、实施、反馈和评价。工作路径详见图1。
1.1.4乳腺癌个案管理师的工作职责及内容
(1)患者治疗护理的全程管理：患者门诊就诊后，由个案管理师为患者预约乳腺粗针穿刺活检(CoarseNeedleBiopsy，CNB)，追踪患者的CNB结果，以确诊疾病。协调病理科、超声诊断中心、主治医生等部门和人员，及时了解和反馈患者的检查结果，简化患者入院流程，提高入院率，缩短患者等待时间。自患者入院开始，全面评估患者情况，每周参加专家小组查房，进行病情讨论，了解患者的病情和治疗方案，将患者的治疗方案及时反馈给责任护士及患者本人。从收案开始，对患者持续追踪。
(2)专科护理：除一般护理技能外，个案管理师须正确指导或解决患者治疗、康复期间出现的各类复杂或疑难护理问题，包括乳腺癌术后患肢功能锻炼、淋巴水肿预防及管理等。
①乳腺癌术后患肢功能锻炼。
2013年，乳腺疾病中心制定乳腺癌的“一病一品”方案，即包括握力球、辅具训练、患肢功能锻炼操的早期行动计划，同时制定了术后三个月的功能锻炼标准。由责任护士按照行动计划每日指导患者进行患肢功能锻炼，但是患者出院后是否能够达到功能锻炼标准，未进行追踪。个案管理师到岗之后，开展了乳腺癌术后患肢肩关节活动度基线数值测评及效果评价，了解患肢功能指导的有效性，对不达标的患者进行个性化指导，追踪至6个月进行终末评价。
②淋巴水肿的预防及管理。
我院于2016年11月外派乳腺癌个案管理师参加了专业淋巴水肿治疗培训班，获得初级淋巴水肿按摩师资质认证。经查阅文献，针对乳腺癌根治术后淋巴水肿问题制定了预防和护理措施：乳腺癌根治术后第一天责任护士发放握力球指导患者进行握力训练，通过手部肌肉泵活动促进淋巴回流;术后早期应用气压驱动治疗仪，通过物理治疗的方式促进淋巴回流;鼓励患者早期佩戴普通压力套，通过梯度压力的作用促进淋巴回流;对于出现中重度水肿的患者应用浅表淋巴结手法按摩、弹力绷带绑扎法及佩戴泡沫压力套等方法进行康复治疗。
(3)健康教育：针对不同治疗阶段为患者提供个性化健康教育，以帮助其更好地参与治疗决策，并提高其治疗依从性。
①制定乳腺疾病健康教育手册(患者用口袋书)。内容涵盖：患者基本信息、病理结果、治疗方案(化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗)、手术前后健康教育、出院指导、居家护理，还包括个案管理师联系方式、工作内容、咨询途径。
在患者确定治疗方案(手术治疗或者新辅助化疗)后发放，具体时间为手术后第一天或首次新辅助化疗当天。个案管理师在手册发放前须填写患者基本信息和治疗方案，同时详细讲解治疗方案的具体实施过程，提高患者的治疗依从性。手册中具体护理内容由责任护士讲解，个案管理师通过床旁访视和电话访视追踪患者的掌握程度，对于未掌握的知识由责任护士和个案管理师强化。
②居家照顾小讲堂。为提升患者和家属对居家护理知识的知晓率和依从性，个案管理师定期举行居家照顾小讲堂。课程内容包括伤口和管路的居家护理、淋巴水肿的预防及护理、化疗居家护理等。
(4)患者档案管理：建立乳腺癌个案管理师工作平台APP，在工作过程中做好记录和资料收集工作，制定患者电子档案并录入档案管理系统。包括患者的一般资料、治疗情况(主治医师、入案及结案日期、手术日期、治疗方案)等。
(5)延续护理：通过电话随访了解患者术后伤口及患肢恢复情况、化疗期间居家护理情况、内分泌治疗服药情况等，对相关问题给予解答和指导。建立微信公众号，患者可在咨询模块中向个案管理师提问，个案管理师及时给予解答。
(6)多学科和多部门协调：乳腺癌辅助治疗手段较为丰富，治疗过程中需要与其他专科密切配合。放置PICC进行化疗的患者，须每周定期至PICC门诊进行导管维护，个案管理师须与门诊沟通患者的特殊需求(如敷料过敏患者采用特殊敷料)、特殊耗材的使用情况等(如是否使用思乐扣);需放疗的患者，个案管理师与放疗科沟通患者治疗情况(如放疗导致患者严重皮肤损伤，需要调整治疗方案);此外，为有需求的患者提供心理门诊、肿瘤及慢性病复查门诊等不同医疗部门的相关信息，使其顺利完成整个综合治疗过程。
1.2评价指标
1.2.1CNB阳性患者入院率
患者门诊就诊后，遵医嘱至病房预约CNB穿刺，个案管理师负责登记预约信息，追踪患者活检结果。在患者门诊就诊至入院治疗期间，个案管理师作为医患沟通的桥梁，向患者反馈CNB结果，协助安排患者入院治疗，缩短患者等待时间，提升CNB阳性患者入院率。CNB患者阳性入院率=CNB阳性患者入院人数/CNB阳性患者总人数×100%。
1.2.2收案患者随访情况
乳腺癌个案管理师担负着患者治疗护理全程管理的职责，对收案患者进行随访可为患者提供持续性、针对性的个体化康复支持[5]。个案管理师按照乳腺癌的确诊期、围手术期、术后1个月、3个月、6个月、12个月和24个月对患者进行电话随访，关注患者患肢功能恢复情况、伤口恢复情况及淋巴水肿发生情况等，并记录在案。
1.2.3居家照顾小讲堂参与情况
乳腺癌是一个需要长期治疗的疾病，患者手术治疗出院后面临着复杂和漫长的辅助治疗过程[7]。本研究统计2016年6月至2017年6月间小讲堂授课总次数，至少听课1次的患者人数和参与听课的家属人次。计算患者参与率(患者参与率=参与听课至少1次的患者人数/收案患者人数×100%)。
1.2.4微信公众号运营情况
本研究通过微信后台导出公众号关注人数，统计个案管理师岗位设置前后公众号关注人数上升比例。
1.2.5淋巴水肿治疗情况
淋巴水肿是乳腺癌术后常见的慢性并发症，其早期发现和早期治疗对改善患者生活质量意义重大[7]。本研究中个案管理师同时也是淋巴水肿治疗师，淋巴水肿的早期治疗也是其工作内容之一。设计淋巴水肿治疗情况记录表，包括手术时间、发生水肿时间、双上肢臂围、具体治疗情况等。
1.2.6满意度
自设满意度调查表对2016年6月至2017年6月收案的334例乳腺癌患者进行满意度调查，调查内容包括对个案管理师工作的整体满意度、健康宣教满意度、缩短入院等待时间满意度等条目，每个条目有“不满意”“中立”“满意”三个选项。
1.3统计学方法
采用SPSS20.0软件对数据进行整理分析，采用频数、构成比对数据进行描述，采用卡方检验对个案管理师岗位设置前后的CNB阳性患者入院率进行比较，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1CNB阳性患者入院率
采用病历查询的方法，调查2015年6-11月(未设置个案管理师岗位)与2016年6-11月(已设置个案管理师岗位)乳腺CNB阳性患者的例数及最终入院治疗患者的例数，比较个案管理师岗位设置前后的CNB阳性患者入院率，结果见表1。
2.2收案患者随访情况
个案管理师按照工作路径开展定期随访，截至2017年6月1日共收案334例，完成出院后1个月随访322例，2个月随访291例，3个月随访256例，6个月随访176例。各时间点随访率均为100%。2.3居家照顾小讲堂参与情况自2016年6月至2017年6月个案管理师居家照顾小讲堂授课38次，参与患者总人数为313人，参与率达93.7%。此外，共计223名家属参与小讲堂听课。
2.4微信公众号运营情况
乳腺中心微信公众号“彩虹家园”共发布11期内容，涉及输液通路维护、化疗不良反应、内分泌治疗、伤口护理、淋巴水肿管理等。在公众号的咨询模块，个案管理师回复率为100%，医生回复率为81%。截至2017年7月公众号关注人数为647人，较个案管理师设岗前增加389人，增长率为150.8%。2.5淋巴水肿治疗情况自2016年11月(个案管理师获得初级淋巴水肿按摩师资质)至2017年6月，个案管理师通过电话随访召回20例患肢发生中重度淋巴水肿的患者，通过浅表淋巴结手法按摩、弹力绷带绑扎法及佩戴泡沫压力套等方式进行淋巴水肿的治疗。共行浅表淋巴结手法按摩80余次。
2.6满意度
向患者发放问卷334份，回收有效问卷318份。对个案管理师工作的整体满意度中无不满意，满意度达98%。
3讨论
3.1个案管理师设岗后可提升
CNB阳性患者入院率，完善出院患者的随访工作随着乳腺癌发病率和生存率的不断上升[8]，乳腺专科护理的需求日益增长，肿瘤专科护士的作用逐渐凸显。肿瘤专科护士对乳腺癌综合治疗、乳腺影像诊断和病理诊断、乳腺癌护理、循证实践、沟通和交流技巧、心理护理等理论和技能方面具有一定的专业水平，可为患者提供连续性的健康照护[9]。
我院设立乳腺癌个案管理师岗位，选拔有胜任能力的肿瘤专科护士任职，为未确诊的患者预约CNB并追踪CNB病理结果，及时向医生和患者反馈，联系患者入院治疗。个案管理师设岗后，CNB阳性患者入院率从86.1%提升至96.9%，虽然入院率受很多因素的影响，但是通过调查表显示个案管理师的干预有效提升CNB阳性患者入院率。患者出院后的定期随访，对提升患者的遵医行为以及提高患者复诊率具有重要意义[10]。本研究中，个案管理师按照工作路径对乳腺癌住院患者各阶段进行跟踪指导，各阶段的随访率均达到100%。
3.2个案管理师可通过多种途径为患者进行健康教育，提供治疗及康复的全程管理
健康教育是护理工作的重要内容。充分的健康教育可提升患者的自我护理知识，改善患者对疾病的认知能力。研究[11]显示，针对乳腺癌淋巴水肿管理的健康宣教，可显著提升患者对降低淋巴水肿风险行为的依从性。一项韩国的研究[12]发现，低水平的健康教育可导致乳腺癌患者病死率的上升。
个案管理师定期为住院患者开展居家照顾小讲堂，自设岗以来惠及患者及家属将近500人。此外，患者出院后的延续护理可提升乳腺癌术后患者的生活质量[13]，提升患者的护理满意度[14]，目前也逐渐受到临床重视。为促进健康教育的连续性，本院乳腺疾病中心建立了微信公众号“彩虹家园”，由个案管理师运营。患者可自学公众号定期推送的健康教育内容，同时还可在公众号中向个案管理师咨询，个案管理师可将相关问题反映给主治医生，为患者提供解决方案。目前，公众号的关注人数正在稳步上升。
3.3个案管理师参与乳腺癌淋巴水肿管理，提升医务人员及患者对淋巴水肿的关注度
个案管理师在乳腺癌术后常见并发症淋巴水肿的预防和护理中发挥了非常重要的作用。淋巴水肿是由于乳腺癌手术及治疗导致淋巴系统损伤，淋巴回流不畅而聚积在组织间隙产生的上肢肿胀[7]。一旦发生，难以逆转，且乳腺癌患者整个生存期间都存在淋巴水肿的发生风险，严重影响患者短期和长期生活质量[15]。
个案管理师通过循证，制定了一系列有效的淋巴水肿预防措施，并对责任护士进行培训，加强了病房的淋巴水肿预防管理。同时，个案管理师通过参加专业淋巴水肿治疗培训班，获得了初级淋巴水肿按摩师资质，可为已发生淋巴水肿的患者进行手法按摩治疗，缓解患者的淋巴水肿程度。个案管理师已为20例淋巴水肿患者提供了80余次服务，患者表示满意，但淋巴水肿的治疗是一个缓慢而长期的过程，具体的治疗效果还有待时间验证。
4小结
个案管理师对患者各类信息的掌握较全面，可有效节约医生与患者的解释和沟通时间，并及时向其他医务人员提供信息，提高了整体工作效率。同时，个案管理师利用自己的专业知识和技能，为患者提供整体、专业、个性化的服务，体现出较高的工作满意度及职业成就感，促进职业价值感的提升。综上所述，个案管理师作为肿瘤专科护士职业发展方向是可行且有效的，有助于促进专科护理的发展。
参考文献
[1]ReynoldsRB,McCoyK.TheroleofAdvancedPracticeProvidersininterdisciplinaryoncologycareintheUnitedStates.ChinClinOncol,2016,5(3):44.
[2]丁玥,赵艺媛,路潜.中国肿瘤科高级实践护士设置初探.当代医学,2010,16(6):101-102.DingY,ZhaoYY,LuQ.ThesettingofChinaoncologyadvancedpracticenurse.ContemporaryMedicine,2010,16(6):101-102.
[3]汤国娇,徐宝兰,洪金花,等.以核心能力培养为导向的肿瘤专科护士培训方案与实践.中华护理杂志,2016,51(4):467-470.TangGJ,XuBL,HongJH,etal.Atrainingprogramanditspracticeforoncologyspecializednursesbasedoncorecompetencecultivation.ChinJNurs,2016,51(4):467-470.
[4]顼丽娟,王珺.国内外肿瘤专科护士发展现状与进展.上海护理,2015,15(1):61-65.XuLJ,WangJ.Presentsituationanddevelopmentprogressofoncologyadvancedpracticenursedomesticandoverseas.ShanghaiNursJ,2015,15(1):61-65.
[5]邢唯杰.乳腺癌个案管理护理实践模式的建构与实施：一项行动研究.上海：复旦大学,2011.XingWJ.Anurse-ledcasemanagementmodelforwomenwithbreastcancer:anactionresearchproject.Shanghai:FudanUniversity,2011.
[6]赵静,吴亚琴,胡云娥,等.肿瘤专科护士在乳腺癌全程管理中的作用.医院管理论坛,2015,32(9):31-33.ZhaoJ,WuYQ,HuYE,etal.Rolesofoncologyspecializednursesinmanagementofpatientswithbreastcancer.HospitalManagementForum,2015,32(9):31-33.
[7]FuMR,RidnerSH,ArmerJ.Post-breastcancerlymphedema:part1.AmericaJournalofNursing,2009,109(7):48-54.
[8]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin,2016,66(2):115-132.
[9]李苗苗,陈育红.乳腺肿瘤专科护士核心能力现状调查及影响因素分析.护士进修杂志,2017,32(14):1305-1308.LiMM,ChenYH.Aninvestigationandinfluencingfactorsanalysisofcorecompetenceofbreastcancerspecialistnurses.JNursTrain,2017,32(14):1305-1308
[10]陈海珍,陈建国,张兰凤,等.肿瘤随访现状与进展.中华疾病控制杂志,2015,19(5):517-523.ChenHZ,ChenJG,ZhangLF,etal.Currentstatusandprogressofcancerfollow-up.ChinJDisControlPrev,2015,19(5):517-523.
[11]ShermanKA,KoelmeyerL.Theroleofinformationsourcesandobjectiveriskstatusonlymphedemarisk-minimizationbehaviorsinwomenrecentlydiagnosedwithbreastcancer.OncolNursForum,2011,38(1):27-36.
[12]BahkJ,JangSM,Jung-ChoiK.Increasedbreastcancermortalityonlyinthelowereducationgroup:age-period-cohorteffectinbreastcancermortalitybyeducationallevelinSouthKorea,1983-2012.IntJEquityHealth,2017,16(1):56.
[13]李静芝,张丽娟,由天辉.延续护理干预对乳腺癌术后患者生命质量的影响.现代预防医学,2014,41(4):624-626.LiJZ,ZhangLJ,YouTH.Influencingofcontinuingcareinterventiononthequalityoflifeforpostoperativepatientswithbreastcancer.ModernPrevMed,2014,41(4):624-626.
[14]张琼,刘爽,李晓娜,等.延续护理在乳腺癌改良根治术后出院患者中的应用.解放军护理杂志,2014,31(18):23-25.ZhangQ,LiuS,LiXN,etal.Applicationofextendednursingindischargedpatientswithbreastcanceraftermodifiedradicalmastectomy.NursJChinPLA,2014,31(18):23-25.
[15]BastaMN,FoxJP,KanchwalaSK,etal.Complicatedbreastcancer-relatedlymphedema:evaluatinghealthcareresourceutilizationandassociatedcostsofmanagement.AmJSurg,2016,211(1):133-141.
转载请注明来自：http://www.lunwenhr.com/hrlwfw/hryxlw/9684.html